| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hidrojel Emdirilmiş Yanık Örtüsü | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 2 | SF6 Gaz Tulumu | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | Çift Kollu Lanyard (küçük) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 4 | Ark Dayanımlı OG İzole Eldiven | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 5 | Isı ve Aleve Dayanıklı Pantolon M beden 4 adet L beden 3 adet XL beden 3 adet | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 6 | Isı ve Aleve Dayanıklı Tişört M beden 5 adet L beden 6 adet XL beden 7 adet | 1/4 galon(qt) | 18 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |