| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | Ortopedi Ameliyat Mikroskobu | adet | 6 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | Üst Düzey Artroskopi Sistemi | adet | 18 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | Orta Düzey Artroskopi Sistemi | adet | 16 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | Tip-1 C Kollu Dijital Radyografi Sistemi | adet | 27 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| 5.KISIM | | | | |
| 1 | Tip-2 C Kollu Dijital Radyografi Sistemi | adet | 43 | | |
| | | | 5.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |