| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Lorazepam 1 mg Tablet | adet | 3.000 | | |
| 2 | Lorazepam 2.5 mg Tablet | adet | 3.000 | | |
| 3 | Sertralin 50 mg Çentikli Film Tablet/Film Tablet/Kapsül | adet | 3.360 | | |
| 4 | Lityum karbonat 300 mg Kapsül | 1/4 galon(qt) | 4.000 | | |
| 5 | Klorpromazin 5 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 6 | Feniramin maleat 45.5 mg/2 ml 2 ml IM/IV Ampul | adet | 30 | | |
| 7 | Mivakuryum 2 mg/ml Ampul | adet | 250 | | |
| 8 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 30 | | |
| 9 | Biperiden HCl 2 mg Tablet | adet | 30.000 | | |
| 10 | Sodyum klorür 0.9 % 1000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 50 | | |
| 11 | Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |