| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Çamaşır suyu(yoğun kıvamlı 5 kg’lık) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 2 | Yüzey Temizleyici (gül kokulu 5 kg’lık) | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 3 | Çif(5 kg’lık) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 4 | Kireç çözücü(5 kg’lık) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 5 | Camsil(5 litre) | 1/4 galon(qt) | 4 | | |
| 6 | Tuvalet kağıdı(24’lü 3 katlı) | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 7 | Tek kullanımlık mini sabun (15 gr’lık ambalajlı(1000 adet) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 8 | Tek kullanımlık mini şampuan (30 ml şişe, 1000adet) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 9 | Tek kullanımlık terlik tela beyaz (1000 çift) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 10 | Maske (50’lik,3 katlı ve telli) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 11 | Lateks eldiven (m beden, 100’lük) | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 12 | Çöp torbası (55x60cm orta boy mavi) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |