| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Serum Seti 21g Luer Look (SMT3704) UBB: | 1/4 galon(qt) | 15.000 | | |
| 2 | Aspirasyon Seti, Yankauer, Vakum Kontrollü, 200(± 20)Cm (SMT4076) UBB: | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | Aspirasyon Torbası, Hortum Dahil, jelleştiricisiz, 3000ml (SMT1209) UBB: | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 4 | Hasta Alt Bezi, Bantlı, L (SMT1068) UBB: | 1/4 galon(qt) | 960 | | |
| 5 | Yüksek Akımlı (High-Flux) Diyalizör (Hollow Fiber), 1.6 M2 (SMT1748) UBB: | 1/4 galon(qt) | 432 | | |
| 6 | Gaz Kompres, Batın, Radyoopaksız, 8 Kat, 45*45Cm (SMT3752) UBB: | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |