| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Paper Point 15-40 Karışık Açısız | 1/4 galon(qt) | 600 | | |
| 2 | Paper Point 04 Açılı 15-40 Karışık | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 3 | Bonding Fırçası İnce Uçlu | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 4 | Detertraj Fırçası | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 5 | Diş Taşı Temizleme ve Parlatma Pastası | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 6 | Cam İyonomer Siman Tip 2 Dolgu Maddesi | 1/4 galon(qt) | 16 | | |
| 7 | Kalsiyum Hidroksit ve Kaide Maddesi DYCAL | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 8 | Elmas Frez Aeratör İçin (Rond) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 9 | Elmas Frez Aeratör İçin (Labut) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 10 | Kompozit Bitirme Frezi (Sarı Kuşak) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 11 | Diş Hasta Önlüğü 80'li Rulo | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 12 | Kompozit Cila Lastiği | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 13 | Elmas Frez Aeratör İçin (Alev Uçlu | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 14 | Silikon 1. Ölçü Maddesi | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| 15 | Silikon 2. Ölçü Maddesi | 1/4 galon(qt) | 8 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |