| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KOLOSTOMİ PASTASI (KOLOSTOMİ/ÜROSTOMİ/İLEOSTOMİ) 60 GR (DMO) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | KOLOSTOMİ TORBASI ADAPTÖRÜ | 1/4 galon(qt) | 250 | | |
| 3 | PERKÜTAN TRAKEOSTOMİ SETİ NO:8 | 1/4 galon(qt) | 45 | | |
| 4 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA KABI (YIKAMALI KAPAMA SETİ İLE UYUMLU | 1/4 galon(qt) | 30 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK DOKU ÇIKARMA TORBASI (SPESİMEN) BÜYÜK | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 6 | LAPAROSKOPİK DOKU ÇIKARMA TORBASI (SPESİMEN)KÜÇÜK BOY | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |