| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI SIVILAŞTIRILMIŞ LİKİT | kilogram | 350.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI (TÜPE DOLAN) | metreküp | 2.400 | | |
| 3 | ENDOSKOPİK KARBONDİOKSİT GAZI %99 SAFLIK | litre | 1.500 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT GAZI | kilogram | 2.000 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99,99 SAFLIK" | kilogram | 500 | | |
| 6 | KURU HAVA | metreküp | 15 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI (TÜPE DOLAN) (İLÇELER;DELİCE, SULAKYURT, BALIŞEYH, KARAKEÇİLİ VE 112 BAŞHEKİMLİĞİ) | metreküp | 2.350 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |