| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım Motorin Alımı | | | | |
| 1 | MOTORİN | litre | 50.000 | | |
| | | | 1. Kısım Motorin Alımı Toplam Tutar | |
| 2. Kısım Adblue, Antifriz ve Cam Suyu Alımı | | | | |
| 1 | Adblue Normal Bidon (18~20 Lt’lik Bidon) | litre | 4.000 | | |
| 2 | Adblue Aparatlı Bidon (10~15 Lt’lik Bidon) | litre | 4.000 | | |
| 3 | Antifiriz Kırmızı (Konsantre 3~5 Lt’lik Kutu) | litre | 5.000 | | |
| 4 | Antifiriz Mavi (Konsantre 3~5 Lt’lik Kutu) | litre | 2.500 | | |
| 5 | Cam Suyu (Antifirizli 3~5 Lt’lik Kutu) | litre | 2.000 | | |
| | | | 2. Kısım Adblue, Antifriz ve Cam Suyu Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |