| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL SAF OKSİJEN %99.5 SAFLIK | metreküp | 4.050 | | |
| 2 | MEDİKAL SAF OKSİJEN %99.5 SAFLIK (10 LT TÜP DOLUM) | adet | 1.500 | | |
| 3 | MEDİKAL SAF OKSİJEN %99.5 SAFLIK (5 LT TÜP DOLUM) | adet | 500 | | |
| 4 | MEDİKAL KARBONDİOKSİT | kilogram | 500 | | |
| 5 | AZOT PROTOKSİT | kilogram | 1.000 | | |
| 6 | MEDİKAL SIVI AZOT | kilogram | 10.000 | | |
| 7 | MEDİKAL KURU HAVA | metreküp | 50 | | |
| 8 | YÜKSEK SAFLIKTA HELYUM | metreküp | 3 | | |
| 9 | YÜKSEK SAFLIKTA ARGON | metreküp | 5 | | |
| 10 | DİFÜZYON (ÖZEL KARIŞIM) | metreküp | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |