| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LKOL (ETİL ALKOL) % 96 LIK MİADI EN AZ 2 YIL OLMALIDIR | adet | 100 | | |
| 2 | SÜT SAĞMA SETİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) MİADI EN AZ 2 YIL OLMALIDIR | adet | 30 | | |
| 3 | SANTRAL VENÖZ KATETER ÜÇ LÜMENLİ ,5F MİADI EN AZ 2 YIL OLMALIDIR | adet | 1 | | |
| 4 | SANTRAL VENÖZ KATETER ÜÇ LÜMENLİ ,8F MİADI EN AZ 2 YIL OLMALIDIR | adet | 1 | | |
| 5 | OKSİJEN MASKESİ REZERVUARLI YETİŞKİN | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |