| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | file bandaj | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | Elastik Bandaj | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | Dil Basacağı Tahta | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 4 | Otoskop Ucu | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | Sıcak-soğuk ped kompres için | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 6 | Intravenöz Kanül No:24 | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 7 | İpek Flaster 5 cm | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 8 | Hipoalerjik Flaster | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 9 | Tıbbi şırınga yeşil uçlu 5 cc | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 10 | Muayene eldiveni 100 lü | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 11 | Ortikon Solüsyon | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 12 | Alkol Bazlı El dezenfektanı | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 13 | Hidrofil Sargı Bezi 5x100 | 1/4 galon(qt) | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |