| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | gs1810 endosonografi biyopsi iğnesi 19-22 g | adet | 5 | | |
| 2 | gs1490 biliyer stent plastik 10f 10cm | adet | 20 | | |
| 3 | gs1490 biliyer stent plastik 10f 12cm | adet | 10 | | |
| 4 | gs1490 biliyer stent plastik 10f 15cm | adet | 10 | | |
| 5 | gs2260 sfinkterotom standart | adet | 10 | | |
| 6 | gs2420 nazobiliyer drenaj seti | adet | 10 | | |
| 7 | gs2340 sfinkterotom precut incelen uçlu | adet | 10 | | |
| 8 | gs2140 endoskopik mukozal rezeksiyon kepi | adet | 5 | | |
| 9 | endoscopy polip toplama kabı | adet | 10 | | |
| 10 | gs1130-gs1200 endoskopik polipektomi snare kateteri | adet | 50 | | |
| 11 | gs1050 endoskopik hemoklips yüklemesiz | adet | 15 | | |
| 12 | gs1070 skleroterapi iğnesi (kolonoskopik) | adet | 50 | | |
| 13 | gs1340 endoskopik biliyer dilatasyon balonu 7f | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |