| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYATHANE FORMALARI | adet | 400 | | |
| 2 | DOKTOR, HEMŞİRE VE SAĞLIK GÖREVLİSİ GÖMLEKLERİ VE ÜNİFORMALARI | adet | 390 | | |
| 3 | MASA ÖRTÜSÜ (SIVI GEÇİRMEZ) | rulo | 8.500 | | |
| 4 | BATTANİYELER | adet | 85 | | |
| 5 | GALOŞ | torba | 25 | | |
| 6 | YATAK KORUYUCU | adet | 85 | | |
| 7 | KETEN KUMAŞLAR | metre | 3.150 | | |
| 8 | AMELİYATHANE BOKS ÖNLÜĞÜ - ÇOK KULLANIMLIK | adet | 200 | | |
| 9 | HASTA ÖNLÜĞÜ | adet | 70.000 | | |
| 10 | PATİSKA KUMAŞLAR | metre | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |