| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SOND | adet | 1.000 | | |
| 2 | PERİODONTAL SOND | adet | 200 | | |
| 3 | CERRAHİ MAKAS EĞRİ | adet | 100 | | |
| 4 | CERRAHİ MAKAS DÜZ | adet | 100 | | |
| 5 | DAVYE - YETİŞKİN ALT MOLAR | adet | 100 | | |
| 6 | DAVYE - YETİŞKİN ALT YİRMİ YAŞ | adet | 100 | | |
| 7 | DAVYE - YETİŞKİN ÜST YİRMİ YAŞ | adet | 100 | | |
| 8 | PRESEL | adet | 1.000 | | |
| 9 | AYNA SAPI | adet | 500 | | |
| 10 | AYNA BAŞI | adet | 5.000 | | |
| 11 | SİMAN FULVARI | adet | 1.000 | | |
| 12 | AMALGAM FULVARI | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |