| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ULTRASONOGRAFİ GÖRÜNTÜLEME JELİ 1 LT | 1/4 galon(qt) | 800 | | |
| 2 | AKUPUNKTUR İĞNESİ VÜCUT İÇİN ÇELİK-STERİL | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 3 | AKUPUNKTUR İĞNESİ VÜCUT İÇİN ALTIN 0.25X25MM STERİL | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 4 | AKUPUNKTUR İĞNESİ VÜCUT İÇİN GÜMÜŞ 0.13X25MM STERİL | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 5 | AKUPUNKTUR İĞNESİ KULAK İÇİN KALICI-STERİL | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |