| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9 % 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC/İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 1.000 | | |
| 2 | Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 1.000 | | |
| 3 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 200 | | |
| 4 | Magnezyum sülfat %15 IV 10 ml ampul | adet | 40 | | |
| 5 | Fentanil (Fentanil Sitrat) 0.05 mg/1 mL | adet | 30 | | |
| 6 | Disodyum Hidrojen Fosfat 3.5 g/59 Ml + Monobazik Sodyum Fosfat (Sodyum Dihidrojen Fosfat) 9.5 g/59 mL laksatif lavman 135 ml | adet | 100 | | |
| 7 | Remifentanil 2 mg IV flakon | adet | 15 | | |
| 8 | Salbutamol 2.5 mg/2.5 mL inhalasyon çözeltisi içeren flakon | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |