| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ADLİ DOSYA | adet | 10.000 | | |
| 2 | ACİL SERVİS HASTA MUAYENE FORMU | adet | 400.000 | | |
| 3 | ANESTEZİ HASTA TAKİP FORMU | cilt | 300 | | |
| 4 | ARŞİV DOSYASI ZARFI (8 GİRİŞLİ) | adet | 40.000 | | |
| 5 | AŞI VE GELİŞİM TAKİP KARTI (PEMBE) | adet | 4.000 | | |
| 6 | AŞI VE GELİŞİMTAKİP KARTI (MAVİ) | adet | 4.000 | | |
| 7 | HEMŞİRE MÜŞAHEDESİ FORMU | cilt | 1.200 | | |
| 8 | YENİDOĞAN YOĞ.BAK. HEMŞİRE MÜŞAHADE FORMU | cilt | 120 | | |
| 9 | YOĞUN BAKIM HEMŞİRE MÜŞAHADE FORMU | adet | 20.000 | | |
| 10 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ DOSYASI | adet | 3.000 | | |
| 11 | MÜRACAAT KARTI | adet | 3.000 | | |
| 12 | HASTA FİZİK TEDAVİ KARTI | adet | 5.000 | | |
| 13 | GÖZ TAKİP KARTI | adet | 3.000 | | |
| 14 | GÖZ POLİKLİNİKLERİ HASTA TANITIM -BAŞVURU-RANDEVU KARTI | adet | 3.000 | | |
| 15 | TEDAVİ ETİKETİ(SERUM ETİKETİ) | adet | 200.000 | | |
| 16 | TAŞIT GÖREV EMRİ KAĞIDI | cilt | 300 | | |
| 17 | REÇETE | cilt | 3.000 | | |
| 18 | RADYOLOJİ İSTEM KAĞIDI | cilt | 3.000 | | |
| 19 | MEDİKAL YAZDIRILABİLİR DVD | adet | 5.000 | | |
| 20 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU | cilt | 400 | | |
| 21 | STERİLİZASYON SET MALZEME TESLİM DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 22 | BASKI MAKİNASİ MÜREKKEBİ S-7250E(32790-K1221) | adet | 70 | | |
| 23 | BASKI MAKİNESİ MÜREKKEBİ S-4253 E | adet | 50 | | |
| 24 | HP 1010,1018,1020,1022 YAZICILAR İÇİN TONER | adet | 400 | | |
| 25 | HP 285A YAZICI İÇİN TONER | adet | 600 | | |
| 26 | HP 1005 YAZICI TONERİ (CB 435A) | adet | 600 | | |
| 27 | HP LASER JET PRO M102A YAZICI TONERİ | adet | 200 | | |
| 28 | HP 78A YAZICI TONERİ | adet | 30 | | |
| 29 | RADYOLOJİ BARKOT ETİKETİ | rulo | 2.000 | | |
| 30 | SAMSUNG MLT -D111S TONER | adet | 20 | | |
| 31 | LEXMARK MX317 YAZICIYA UYUMLU TONER | adet | 50 | | |
| 32 | LEXMARK MS 810YAZICI TONERİ | adet | 20 | | |
| 33 | BROTHER TN- 3145 TONER MFC 8460/8860 | adet | 15 | | |
| 34 | KAPAT GEÇ KARTUŞ(GANDUS TOUCH MODEL)30 ADET | adet | 30 | | |
| 35 | HP LASERJET P4015N PRİNTER KARTUŞU | adet | 15 | | |
| 36 | CANON MP 6140 YAZICI TONERİ | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |