| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | RÖNTGEN İSTEK FİŞİ | adet | 300 | | |
| 2 | YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | cilt | 15 | | |
| 3 | AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU (GENEL) | cilt | 50 | | |
| 4 | AMELİYAT VE ANESTERZİ FORMU ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 50 | | |
| 5 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 6 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞIDI (DERECE KAĞIDI) | cilt | 50 | | |
| 7 | BİLGİLENDİRME FORMU (EBEVEYN) | cilt | 20 | | |
| 8 | ACİL SERVİS MUAYENE FORMU | adet | 80.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |