| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Acil Servis Muayene ve Müşahede Triaj Formu (A4 Boyutunda Önlü Arkalı Koparmalı (Her Cilt 100 Yaprak Toplam 300 Cilt) | adet | 30.000 | | |
| 2 | Enjeksiyon Onam Belgesi (A4 Tek Yüz - 100 yaprak Koparmalı) | cilt | 100 | | |
| 3 | Genel Hasta Dosyası (A4 Boyutunda 6 Yapraklı Önlü Arkalı Defter | adet | 5.000 | | |
| 4 | Tetanoz Aşısı Kayıt Defteri (A4 Boyutunda Önlü Arkalı Yatay 100 Yaprak Deri Ciltli ) | adet | 5 | | |
| 5 | Hemşirelik Süreci Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Ameliyat Sonrası Takip Formu (A3 Boyutunda Önlü Arkalı) | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |