| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TRANSFER EDİCİ SAFETAC TEKNOLOJİLİ ÖRTÜ | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 2 | ANTİMİKROBİYAL PHMB İÇERİKLİ HİDRO BALANS YARA BAKIM ÖRTÜSÜ | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 3 | SOFT SİLİKON YARA TEMAS TABAKASI (ÇİFT TARAFLI) | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 4 | HİYALÜRONİK ASİT İÇEREN KOLLEJENAZ İLE DEBRİDMAN YAPAN MERHEM | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| 5 | YARA VE MUKOZA ANTİSEPTİĞİ VE DEZENFEKTAN | 1/4 galon(qt) | 15 | | |
| 6 | HİYALÜRONİK ASİT VE GÜMÜŞ SÜLFADİAZİN İÇEREN YARA VE YANIK KREMİ | 1/4 galon(qt) | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |