| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bulaşık Deterjanı | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | Çamaşır Suyu | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 3 | Çekpas Sapı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 4 | Çöp Torbası Evsel Atık Siyah Jumbo Boy(80*110) | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 5 | Çöp Torbası Evsel Atık Mavi Jumbo Boy(80*110) | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 6 | Toz Deterjan | 1/4 galon(qt) | 72 | | |
| 7 | Kir, Kan ve Yağ Sökücü | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 8 | Tıbbi Atık Torbası Jumbo Boy (80*110) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 9 | Paspas Kovası Mavi | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 10 | İşçi Eldiveni | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 11 | Paspas Kovası Kırmızı | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 12 | Mop Başlığı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 13 | Mop Sapı | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 14 | Yüzey Temizleyici | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |