| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KILAVUZ TEL 0.035 YUMUŞAK UÇLU | adet | 300 | | |
| 2 | SİFİNKTEROTOM DÖNDÜRÜLEBİLİR | adet | 300 | | |
| 3 | LİTOTRİPTOR ENDOSKOPİK BASKET 35 MM | adet | 100 | | |
| 4 | GASTROSKOPİ İÇİN SKLEROTERAPİ İĞNESİ 160 CM | adet | 50 | | |
| 5 | GASTROSKOPİ İÇİN SKLEROTERAPİ İĞNESİ 240 CM | adet | 50 | | |
| 6 | SNARE POLİPEKTOMİ 30 ML | adet | 100 | | |
| 7 | ENDOSKOPİK HEMO CLİP 11 MM | adet | 150 | | |
| 8 | AĞIZLIK TEK KULLANIMLIK (YETİŞKİN) | adet | 5.000 | | |
| 9 | ENDOSKOPİK ULTRASOUND İĞNE 22G | adet | 50 | | |
| 10 | BİLİYER PLASTİK STENT 7FR X 10 CM | adet | 20 | | |
| 11 | PANKREATİK STENT 5F 5 CM | adet | 20 | | |
| 12 | SANGTAKEN BLAKEMORE | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |