| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | … .. Kliniği Hemşire Nöbet Teslim Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 6 | | |
| 2 | Acil Servis Narkotik İlaç Takip Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 3 | Acil Servis Hemşire Nöbet Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 4 | Anestezi Narkotik İlaç Takip Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 5 | Anestezi Teknisyen-Teknikerleri Nöbet Teslim Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 6 | Araç Görev Takip Defteri (Yatay Baskı, Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 5 | | |
| 7 | Çamaşırhane Kirli/Temiz Çamaşır Teslim Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 8 | Günlük Görevlendirme Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 9 | Kuduz Riskli Temas Vaka İnceleme Formu Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 5 | | |
| 10 | Palyatif Bakım Narkotik İlaç Takip Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 3 | | |
| 11 | Palyatif Bakım Ünitesi Doktor Nöbet Defteri (Önlü Arkalı, 180 Yaprak) | adet | 3 | | |
| 12 | Solunum Fonksiyon Testi (SFT) Formu Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 3 | | |
| 13 | Süpervizör Nöbet Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 3 | | |
| 14 | Yoğun Bakım Narkotik İlaç Takip Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 2 | | |
| 15 | Yoğun Bakım Servisi Hasta Yakını Bilgilendirme Ve Ziyaretçi Kayıt Defteri (Önlü Arkalı, 150 Yaprak) | adet | 3 | | |
| 16 | Acil Servis Hasta Muayene Formu (Önlü Arkalı, A3 Boyutunda) | adet | 10.000 | | |
| 17 | Ameliyat Öncesi Ve Sonrası Hemşirelik Süreçleri Formu (Önlü Arkalı, A3 Boyutunda) | adet | 2.000 | | |
| 18 | Anestezi Takip Formu (Otokopili, A4) | adet | 300 | | |
| 19 | Hemşire Günlük Gözlem Formu (Tek Yöne 2 Sayfa, A3 Boyutunda) | adet | 2.000 | | |
| 20 | Palyatif Bakım Merkezi Hemşire Gözlem Formu (Önlü Arkalı, A3 Boyutunda) | adet | 2.000 | | |
| 21 | Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Önlü Arkalı, A3 Boyutunda) | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |