| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLIGLECAPRONE VEYA GLYCOMER 3/8 KESKIN IĞNE NO:3/0 16 MM EN AZ 45 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 2 | POLIGLECAPRONE VEYA GLYCOMER 3/8 KESKİN IĞNE NO:4/0 25 MM EN AZ 45 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 3 | İPEK ATRAVMATİK NO:2/0 KESKİN İĞNELİ 30-32 MM EN AZ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 480 | | |
| 4 | BASINCA DAYANIKLI 800PSİ PRESURE-LİNE | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 5 | SERUM UZATMA HATTI 145 CM MF(26351). | 1/4 galon(qt) | 300 | | |
| 6 | POLİPROPİLEN NO:2/0 KESKİN İĞNELİ 26-28 MM 75 CM | 1/4 galon(qt) | 132 | | |
| 7 | POLİESTER 2/0 26 MM YUV. ÇİFT İĞNE EN AZ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 8 | NUMUNE ALMA SETİ | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |