| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASETİL SİSTEİN 100 MG ML 3 ML AMPUL | adet | 10.000 | | |
| 2 | İPRATROPYUM BROMÜR 0,50 MG / 2,5 ML + SALBUTAMOL 2,5 MG / 2,5 ML 2,5 ML NEBÜL İNHALASYONSOLÜSYONU | adet | 10.000 | | |
| 3 | KETİAPİN FUMARAT 25 MG FİLM TABLET | adet | 600 | | |
| 4 | SERTAKONAZOL NİTRAT 2 % 25 G KREM | adet | 100 | | |
| 5 | FERRO GLİSİN SÜLFAT 267,7 MG +VİTAMİN B9 ( FOLİK ASİT ) 0,5 MG + VİTAMİN B12 ( SİYANOKOBALMİN ) 2,5 MCG KAPSÜL | adet | 1.020 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |