| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dekstroz 5 % 150 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setli) | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 2 | Dekstroz 10 % 150 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 4 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |