| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | XEROX C75 CYAN DRUM ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 2 | XEROX C75 MAGENTADRUM ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 3 | XEROX C75 YELLOW DRUM ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 4 | XEROX C75 BLACK DEVELOPER ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 5 | XEROX C75 CYAN DEVELOPER ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 6 | XEROX C75 MAGENTA DEVELOPER ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 7 | XEROX C75 YELLOW DEVELOPER ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 8 | XEROX C75 2ND BRT ROLLER ORJİNAL | adet | 1 | | |
| 9 | XEROX C75 TRAY 6-7 FEEDROLLER KIT ORJİNAL | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |