| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Budesonid 0,5 mg/1 mL Nebulızasyon İçin Tek Dozluk Inhalasyon Suspansiyonu İçeren Flakton | adet | 1.200 | | |
| 2 | Diklofenak Sodyum 75 mg/3 mL I.M. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul | adet | 1.200 | | |
| 3 | İzotonik Sodyum Klorür Çözeltisi ( Medifleks Torbada ) 500 ML | adet | 2.000 | | |
| 4 | Karbakol 0.1 mg/1 ML Flakton | adet | 5 | | |
| 5 | Propofol %1 200 mg/20 mL I.V. Enjeksiyonluk / Infuzyonluk Emulsıyon Ampul | 1/4 galon(qt) | 80 | | |
| 6 | Izotonik Sodyum Klorür Cozeltisi 1000 ML | adet | 64 | | |
| 7 | Biperiden 5 mg/1 mL Enjeksiyon için Solusyon İçeren Ampul | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |