| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM (Hastaneler) | | | | |
| 1 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 1.000.000 | | |
| 2 | Oksijen Tüpü (40 Lt’lik) | adet | 5.665 | | |
| 3 | Oksijen Tüpü (10 Lt’lik) | adet | 1.685 | | |
| 4 | Oksijen Tüpü (5 Lt’lik) | adet | 1.600 | | |
| 5 | Karbondioksit Gazı | kilogram | 285 | | |
| 6 | Azot Protoksit Gazı | kilogram | 160 | | |
| 7 | Sıvı Azot | kilogram | 1.700 | | |
| | | | 1.KISIM (Hastaneler) Toplam Tutar | |
| 2. KISIM 112 SAĞLIK İSTASYONLARI | | | | |
| 1 | Oksijen Tüpü (10 Lt’lik) | adet | 3.600 | | |
| 2 | Oksijen Tüpü (5 Lt’lik) | adet | 1.400 | | |
| 3 | Oksijen Tüpü (3 Lt’lik) | adet | 2.500 | | |
| | | | 2. KISIM 112 SAĞLIK İSTASYONLARI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |