| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL STEM ÇİMENTOLU KALKAR DESTEKLİ PROTEZ COCR/TİTANYUM KUMLAMA | adet | 1 | | |
| 2 | FEMORAL BAŞ 22MM COCR/ TİTANYUM (AP1700) | adet | 1 | | |
| 3 | KALÇA, PRİMER/REVİZYON, FEMORAL STEM / MODÜLER BAŞ/BOYUNLU, BAŞ/BOYUN ALTERNATİFLERİ (YÜKSEK OFFSETLİ/DÜŞÜK OFFSETLİ/ANTEVERSIYON/RET ROVERSIYON/ VB.), TÜM MATERYALLER, TÜM KAPLAMALAR MODULAR HEAD CRCO AP1750 14. GRUP | adet | 1 | | |
| 4 | ASETABULAR VİDA COCR/TİTANYUM TÜM BOYLAR | adet | 3 | | |
| 5 | ASETABULAR CUP (VİDA TIKACI DAHİL) DELİKLİ / DELİKSİZ ÇİMENTOSUZ COCR/TİTANYUM ÇİFT KAPLAMA(AP1490) DORSOLATERAL . | adet | 1 | | |
| 6 | ASETABULAR LİNER AÇILI /AÇISIZ YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN, ARDIŞIK YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN (AP1610) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |