| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | A4 BOY İKİ YÜZÜ BASKILI FORM 70GR 1. HAMUR 100LÜK CİLT (12 İÇERİK) | cilt | 1.200 | | |
| 2 | A4 BOY TEK YÜZÜ BASKILI FORM 70GR 1. HAMUR 100LÜK CİLT (17 İÇERİK) | cilt | 2.500 | | |
| 3 | A4 BOY RENKLİ OTOKOPİLİ 2 NÜSHA FORM (8 İÇERİK) | cilt | 1.000 | | |
| 4 | YOĞUN BAKIM FORMU (65X45 CM 80 GR 1. HAMUR İKİ YÜZÜ RENKLİ BASKILI FORM | adet | 10.000 | | |
| 5 | A3 BOY İKİ YÜZÜ BASILI 1. HAMUR 100LÜK CİLT | cilt | 8.000 | | |
| 6 | A5 BOY İKİ YÜZÜ BASILI 1. HAMUR 100LÜK CİLT | cilt | 100 | | |
| 7 | HASTA DOSYASI | adet | 12.000 | | |
| 8 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 12.000 | | |
| 9 | A4 BOY 80 GR 1. HAMUR, İKİ YÜZÜ BASILI 2 KIRIMLI FORM (BEBEK KİMLİK KARTI) | adet | 6.000 | | |
| 10 | DEFTER 21x30 EBADINDA | adet | 400 | | |
| 11 | DEFTER 28x40 EBADINDA | adet | 50 | | |
| 12 | A3 BOY 2. HAMUR ÇİFT TARAFLI BASKILI FORM | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |