| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Grup (1-6 Kalem) | | | | |
| 1 | FORWADR KAN GRUU(A-B-D | test | 25.000 | | |
| 2 | CROSS-MATCH | test | 45.000 | | |
| 3 | RH SUBGRUP+KELL(JEL SISTEMI) | test | 3.000 | | |
| 4 | ABO YENİ DOĞAN KAN GRUBU | test | 6.000 | | |
| 5 | INDIRECT COOMBS | test | 5.000 | | |
| 6 | DIRECT COOMBS (IGG,C3D,CTRL) | test | 5.000 | | |
| | | | 1.Grup (1-6 Kalem) Toplam Tutar | |
| 2.Grup (7.Kalem) | | | | |
| 1 | MİNÖR ANTİJEN TESPİT KİTİ. | test | 50 | | |
| | | | 2.Grup (7.Kalem) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |