| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÖZEL KATLAR NEVRESİM TAKIMI | adet | 300 | | |
| 2 | ACİL SERVİS NEVRESİM TAKIMI | adet | 750 | | |
| 3 | ÖZEL KATLAR LASTİKLİ ÇARŞAF | adet | 200 | | |
| 4 | YASTIK | adet | 500 | | |
| 5 | NEVRESİM TAKIMI ( YASTIK KILIFI, ÇARŞAF, NEVRESİM ) | adet | 7.000 | | |
| 6 | ÇARŞAF | adet | 3.000 | | |
| 7 | YASTIK KILIFI (YETİŞKİN) | adet | 600 | | |
| 8 | ÇOCUK NEVRESİM TAKIMI ( YASTIK KILIFI, ÇARŞAF, NEVRESİM ) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |