| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Merkezi Sterilizasyon Buhar Sterilazatörü Test Kayıt Defteri | adet | 20 | | |
| 2 | Merkezi Sterilizasyon Biyolojik İndaktör Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 3 | Merkezi Sterilizasyon Otoklav Yük Kontrol Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 4 | Merkezi Sterilizasyon Hidrojen Peroksit Kayıt Defteri | adet | 10 | | |
| 5 | Ameliyat Kayıt Defteri | adet | 50 | | |
| 6 | Patoloji Numune Teslim Defteri | adet | 40 | | |
| 7 | Poliklinik Defteri | adet | 50 | | |
| 8 | Fizik Tedavi Kartı | adet | 12.000 | | |
| 9 | Odiyoğram Formu | cilt | 240 | | |
| 10 | Numaratör Rulo Kağıdı | adet | 4.000 | | |
| 11 | Anestezi Takip Formu | adet | 25.000 | | |
| 12 | Anestezi Onam Formu | adet | 25.000 | | |
| 13 | Acil Servis Hasta Muayne Formu | adet | 150.000 | | |
| 14 | Hasta Arşiv Dosyası | adet | 15.000 | | |
| 15 | Nöbet Teslim Defteri | adet | 50 | | |
| 16 | Narkotik İlaç Dfteri | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |