| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK | kilogram | 46.704 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI %99 SAFLIK | kilogram | 14.470 | | |
| 3 | ETİLEN OKSİT GAZI %25 -KARBONDİOKSİT GAZI %75 | kilogram | 300 | | |
| 4 | ETİLEN OKSİT GAZI %75 -KARBONDİOKSİT GAZI %25 | kilogram | 270 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 2.627 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ NİTROJEN/AZOT (N2) GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 4.155 | | |
| 7 | HELYUM GAZI %99.99 SAFLIK | metreküp | 4 | | |
| 8 | SENTETİK KURU HAVA | kilogram | 445 | | |
| 9 | TIBBİ GAZ KARIŞTIRILMIŞ (%5 O, %5 CO2, %90 N2) | kilogram | 990 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |