| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OZON TEDAVİSİ İÇİN OZONA DAYANIKLI CAM ŞİŞE | adet | 1.500 | | |
| 2 | OZON TEDAVİSİ İÇİN TRANFÜZYON BAKTERİ FİLTRESİ | adet | 1.500 | | |
| 3 | OZON TEDAVİSİ İÇİN TRANSFÜZYON SETİ | adet | 1.500 | | |
| 4 | OZON TEDAVİSİ İÇİN BAKTERİ FİLTRESİ | adet | 200 | | |
| 5 | OZON TEDAVİSİ İÇİN KELEBEK 1.1 | adet | 1.500 | | |
| 6 | OZON TEDAVİSİ İÇİN 20 ML'LİK ENJEKTÖR | adet | 500 | | |
| 7 | OZON TEDAVİSİ İÇİN 50 ML'LİK ENJEKTÖR | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |