| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA DOSYASI | adet | 30.000 | | |
| 2 | ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 30.000 | | |
| 3 | ANESTEZİ KAYIT FORMU | adet | 50 | | |
| 4 | YOĞUN BAKIM HASTA İZLEM FORMU | adet | 21.000 | | |
| 5 | PALYATİF HASTA İZLEM FORMU | adet | 11.000 | | |
| 6 | ODYOMETRİ SONUÇ BELGESİ | adet | 120 | | |
| 7 | SAĞLIK KURULU RAPOR KAYIT DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 8 | ACİL SERVİS HASTA TRİYAJ KONSÜLTASYON FORMU | adet | 360.000 | | |
| 9 | EBE HEMŞİRE NÖBET DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 10 | YENİ DOĞAN İŞİTME TARAMASI DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 11 | İNFÜZYON ETİKETİ | adet | 120.000 | | |
| 12 | FATURA OTOKOPİLİ (4 NÜSHA) | adet | 4.000 | | |
| 13 | HASTA ARŞİV DOSYALAMA ZARFI ETİKETİ | adet | 220.000 | | |
| 14 | HP LASERJET 1010(12A) YAZI TONERİ | adet | 16 | | |
| 15 | HP LASERJET 2035(05A) YAZICI TONERİ | adet | 600 | | |
| 16 | HP LASERJET 2015(53A) YAZICI TONERİ | adet | 8 | | |
| 17 | HP LASERJET 1505(85A) YAZICI TONERİ | adet | 22 | | |
| 18 | HP LASERJET 1102(285A) YAZICI TONERİ | adet | 34 | | |
| 19 | UTAX 306 İ FOTOKOPİ MAKİNASI TONERİ | adet | 14 | | |
| 20 | LEXMARK MX 317 DN ÇOK FONK. YAZICI TONERİ | adet | 10 | | |
| 21 | OKİ MB 401-451 YAZICI TONERİ | adet | 60 | | |
| 22 | OKİ MİCROLİNE 5720 YAZICI ŞERİT KARTUŞ | adet | 4 | | |
| 23 | REX ROTARY DX 2430 BASKI MAKİNASI MÜREKKEBİ | adet | 96 | | |
| 24 | REX ROTARY DX 2430 BASKI MAKİNASI MASTER | adet | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |