| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım Yıllık Sebze Alımı | | | | |
| 1 | PATATES | kilogram | 45.000 | | |
| 2 | SOĞAN, KURU | kilogram | 12.000 | | |
| 3 | MAYDANOZ | demet | 6.000 | | |
| 4 | LİMON | kilogram | 6.000 | | |
| 5 | SARIMSAK, KURU | kilogram | 250 | | |
| 6 | KIVIRCIK (YEŞİL SALATA MARUL) | adet | 2.000 | | |
| | | | 1.Kısım Yıllık Sebze Alımı Toplam Tutar | |
| 2.Kısım Yıllık Meyve Alımı | | | | |
| 1 | MUZ | kilogram | 20.000 | | |
| | | | 2.Kısım Yıllık Meyve Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |