| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tiyopental sodyum 0.5 g IV Ampul/Flakon | adet | 50 | | |
| 2 | Diazepam 10 mg/2 ml Ampul | adet | 50 | | |
| 3 | Rivaroksaban 15 mg Film Tablet | adet | 56 | | |
| 4 | Protamin Sülfat 5000 IU/5ml Ampul | adet | 100 | | |
| 5 | Multiple İdame Elektrolit Solüsyonu-M %5 Dekstrozlu 1000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 100 | | |
| 6 | Amiodaron HCI 150 mg/3 ml IV Ampul | adet | 300 | | |
| 7 | Bisoprolol fumarat 5 mg Film Tablet/Lak Tablet | adet | 900 | | |
| 8 | Granisetron HCl 1 mg/ml 3 ml IV Ampul | adet | 1.000 | | |
| 9 | Trimetoprim 80 mg + Sülfametoksazol 400 mg 5 ml IV Ampul | adet | 1.200 | | |
| 10 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu 500 ml Solüsyon | adet | 2.000 | | |
| 11 | Metoprolol süksinat 50 mg Film Tablet/Tablet | adet | 2.000 | | |
| 12 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu 1000 ml Solüsyon | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |