| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYALİZÖR ( 1.3 - 1.4 M² ARASI OLMALI ) | adet | 5.000 | | |
| 2 | DİYALİZÖR ( 1.6 - 1.8 M² ARASI OLMALI ) | adet | 12.000 | | |
| 3 | ARTER-VEN SETİ | adet | 17.500 | | |
| 4 | ARTER VEN FİSTÜL İĞNESİ | adet | 11.000 | | |
| 5 | ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU ( 8 LİTRELİK ) | galon | 8.750 | | |
| 6 | BAZİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU ( 10 LİTRELİK ) | galon | 1.000 | | |
| 7 | TOZ BİKARBONAT KONSANTRESİ (650 GR) | adet | 15.500 | | |
| 8 | MEDİUM CUT-OFF DİYALİZÖR 1.7 - 2 M² | takım | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |