| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Aripiprazol 10 mg Ağızda Dağılan Tablet/Efervasan Tablet/Film Tablet/Tablet | adet | 504 | | |
| 2 | Lidokain 5% 30 g Merhem/Pomad | adet | 40 | | |
| 3 | Mupirosin 2% 15 g Merhem/Pomad | adet | 30 | | |
| 4 | Valproat sodyum 400 mg IV Flakon | adet | 32 | | |
| 5 | Linezolid 2 mg/ml 300 ml IV PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 400 | | |
| 6 | Polistiren sülfonat kalsiyum 880 mg/g 15 g Granül | adet | 40 | | |
| 7 | Risperidon 2 mg Ağızda Dağılan Tablet/Efervasan Tablet/Film Tablet | adet x ay | 400 | | |
| 8 | Ketiapin fumarat 300 mg Film Tablet/Tablet | adet | 210 | | |
| 9 | Dekstroz 10 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 300 | | |
| 10 | Dekstroz 3.33 % + Sodyum klorür 0.3 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 80 | | |
| 11 | Asetaminofen (Parasetamol) 120 mg/5 ml Eliksir/Süspansiyon/Şurup | adet | 100 | | |
| 12 | Protamin Sülfat 5000 IU/5ml Ampul | adet | 10 | | |
| 13 | Dekstran 40 10 % + Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |