| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Daptomisin 350 mg IV Flakon | adet | 30 | | |
| 2 | Daptomisin 500 mg IV Flakon | adet | 20 | | |
| 3 | Amoksisilin trihidrat 400 mg/5 ml + Potasyum klavulanat 57 mg/5 ml 70 ml Süspansiyon | adet | 100 | | |
| 4 | Sodyum klorür 3 % 150 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 200 | | |
| 5 | Fosfomisin 3 g Saşe | adet | 30 | | |
| 6 | Teofilin 2 mg/ml + Dekstroz 45-50 mg/ml 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 2.000 | | |
| 7 | İnsülin aspart (Rek. DNA orijinli) 100 IU/ml 3 ml Enjeksiyon Kalemi/Kartuş | adet | 50 | | |
| 8 | Protamin Sülfat 5000 IU/5ml Ampul | adet | 50 | | |
| 9 | Nebivolol hidroklorür 5 mg Tablet | adet | 140 | | |
| 10 | Multiple Dengeli Elektrolit Solüsyonu 500 ml Solüsyon | adet | 2.000 | | |
| 11 | Levetirasetam 500 mg/5 ml 5 ml IV Flakon | adet | 1.000 | | |
| 12 | Allopurinol 300 mg Tablet | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |