| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 18,50 D | adet | 5 | | |
| 2 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 19,00 D | adet | 6 | | |
| 3 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 19,50 D | adet | 6 | | |
| 4 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 20,00 D | adet | 6 | | |
| 5 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 20,50 D | adet | 6 | | |
| 6 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 21,00 D | adet | 6 | | |
| 7 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 21,50 | adet | 6 | | |
| 8 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 22,00 D | adet | 6 | | |
| 9 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 22,50 D | adet | 6 | | |
| 10 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 23,00 D | adet | 5 | | |
| 11 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 23,50 D | adet | 5 | | |
| 12 | GÖZ İÇİ KATLANABİLİR TEK PARÇA HİDROFOBİK LENS 24,00 D | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |