| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TAKİP FORMLARI (PROTEZ HASTA TAKİP FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 2 | BİLDİRİM FORMLARI (SABİT PROTEZ ENDİKASYON FORMU) | adet | 30.000 | | |
| 3 | BİLDİRİM FORMLARI (HAREKETLİ PROTEZ ENDİKASYON FORMU) | adet | 20.000 | | |
| 4 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PROTETİK TEDAVİ İŞLEMLERİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | adet | 50.000 | | |
| 5 | BİLDİRİM FORMLARI (PROTEZ DEĞERLENDİRME SEVK FORMU) | adet | 500 | | |
| 6 | ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 800 | | |
| 7 | BİLGİLENDİRME FORMU (TUTUKLU/HÜKÜMLÜ ÜCRETSİZ PROTEZ ONAY FORMU) | adet | 500 | | |
| 8 | BİLDİRİM FORMLARI (İŞLEM KAYIT FORMU-DİŞ ŞABLONU) | adet | 2.000 | | |
| 9 | TAKİP FORMLARI (SİRKÜLE HEMŞİRE HASTA TAKİP FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 10 | BİLGİLENDİRME FORMU (LOKAL ANESTEZİ İLE YAPILAN İŞLEMLERİN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 30.000 | | |
| 11 | HASTA İZLEME FORMLARI (ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 12 | BİLGİLENDİRME FORMU (ANESTEZİ ÜCRETLENDİRME FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 13 | HASTA İZLEME FORMLARI (AMELİYAT SONRASI BİLGİ VE DERLENME ODASI İZLEM FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 14 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL FORMU | adet | 2.000 | | |
| 15 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (GENEL ANESTEZİ VE SEDASYON İŞLEMLERİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
| 16 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (GENEL ANESTEZİ İLE YAPILAN A.D.Ç.CERRAHİSİ İŞLEMLERİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | adet | 2.000 | | |
| 17 | HASTA YATIŞ FORMU (HASTA YATIRMA KAĞIDI) | adet | 2.000 | | |
| 18 | HASTA TABELASI | adet | 2.000 | | |
| 19 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 1.750 | | |
| 20 | İTAKİ DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ | adet | 1.000 | | |
| 21 | HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.750 | | |
| 22 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU | adet | 1.750 | | |
| 23 | YATAN HASTA EĞİTİM FORMU | adet | 1.750 | | |
| 24 | BİLDİRİM FORMLARI (AMELİYATHANE- KLİNİK HASTA TRANSFER FORMU) | adet | 3.000 | | |
| 25 | HARİZMİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | adet | 1.000 | | |
| 26 | TAKİP FORMLARI (YEŞİL VE KIRMIZI REÇETE İLAÇLARIN TAKİP FORMU) | adet | 250 | | |
| 27 | TAKİP FORMLARI( TIBBİ MÜSAHADE VE MUAYENE FORMU) | adet | 250 | | |
| 28 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(PEDODONTİ KLİNİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ) | adet | 60.000 | | |
| 29 | BİLGİLENDİRME FORMU (PROTEZ KULLANIM KURALLARI) | adet | 30.000 | | |
| 30 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU(ENDODONTİK VE KONSERVATİF TEDAVİ İŞLEMLERİ HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 50.000 | | |
| 31 | BARKOD ETİKETİ (STERİLİZASYON BARKOD ETİKETİ 58*35) | rulo | 1.400 | | |
| 32 | ASETAT KAĞIDI ŞEFFAF (ASETATLI KAĞIT) | paket | 10 | | |
| 33 | AFİŞLER 70*50 (DİKEY RONDO PANO İÇİN) | adet | 10 | | |
| 34 | SİYAH RİBON | rulo | 900 | | |
| 35 | ETİKETLER (ANTİSEPTİK ETİKET) | adet | 2.000 | | |
| 36 | STİCKER ETİKETLER (KÖK KANAL DEZENFEKTANI)KLORHEKSİDİN -YEŞİL | adet | 20.000 | | |
| 37 | STİCKER ETİKETLER(KÖK KANAL DEZENFEKTANI) SODYUM HİPOKLORİT) KIRMIZI | adet | 30.000 | | |
| 38 | STİCKER ETİKETLER (OKSİJENLİ SU) SARI | adet | 10.000 | | |
| 39 | STİCKER ETİKETLER (KANAL KAYGANLAŞTIRICI SOLÜSYON (EDTA SOLÜSYON) TURUNCU | adet | 20.000 | | |
| 40 | STİCKER ETİKETLER (SERUM İZOTONİK 100 ML MAVİ) | adet | 20.000 | | |
| 41 | CERRAHİ ALET TANIMLAMA BANDI/ETİKETİ | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |