| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUCİNAC 300MG/30ML ÇÖZELTİ İÇEREN | adet | 100 | | |
| 2 | BİOFLEKS İZOMİX 1/3 INT. 250 SETLİ (SETLİ) 1/3 İZOMOKS | adet | 500 | | |
| 3 | IESEF-DESEFİN 1G IM ENJEKSİYONLUK | adet | 1.000 | | |
| 4 | ECOPRİN 100 MG 30 TB | adet | 90 | | |
| 5 | FUROMİD 5 AMPUL | adet | 200 | | |
| 6 | CORTAİR | adet | 500 | | |
| 7 | EKG ELEKTRODU, KATI JELLİ, YETİŞKİN | adet | 5.000 | | |
| 8 | İZOTONİK SODYUM KLORÜR 250 ML SETLİ | adet | 2.000 | | |
| 9 | NÖTROPİL | adet | 240 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |