| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 5x5 8 KAT HiDROFiL GAZ KOMPRES ŞARTNAMESİ (DİŞ KLİNİĞİNDE KULLANILMAK ÜZERE ORTA BOY SPANÇ) | adet | 3.000 | | |
| 2 | AKIŞKAN KOMPOZİT | adet | 5 | | |
| 3 | POLİSAJ PATI | kutu | 2 | | |
| 4 | CAM İYONOMER SİMAN TİP 1(IŞINLA SERTLEŞEN): | adet | 10 | | |
| 5 | ELMAS FREZ: | kutu | 1 | | |
| 6 | FİSSÜR ÖRTÜCÜ (SEALANT) | adet | 3 | | |
| 7 | FLOUR JEL | paket | 1 | | |
| 8 | FREZ ANGULDURVA İÇİN KARBİT ÇEŞİTLİ BOYDA ROND | kutu | 2 | | |
| 9 | KAN DURDURUCU (FERİK SÜLFAT) | kutu | 2 | | |
| 10 | ÇELİK FREZ – ROND ANGULDURVA İÇİN | kutu | 2 | | |
| 11 | SİLİKON ESASLI ÖLÇÜ MADDESİ AKTİVATÖRÜ | tüp | 3 | | |
| 12 | DENTSPY POLY-F PLUS Kron ve Köprü Kaide Simanı | kutu | 4 | | |
| 13 | FREZ KOMPOZİT BİTİRME FREZİ(AERATÖR İÇİN SİYAH KUŞAK LOBUT,FİSSÜR,ALEV UÇLU FREZ)(herbirinden 2 şer kutu) | kutu | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |