| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇİFT POŞLU GÖZ ÖRTÜSÜ BÜYÜK BOY | adet | 50 | | |
| 2 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 14 F | adet | 30 | | |
| 3 | BİPOLAR KOTER UCU FORSEPS ŞEKLİNDE BAYONET TİP | adet | 10 | | |
| 4 | İ.V KANÜL (BRANÜL/İNTRAKET/ANJİOKET) NO:22G - MAVİ | adet | 4.000 | | |
| 5 | İ.V KANÜL (BRANÜL/İNTRAKET/ANJİOKET) NO:20G - PEMBE | adet | 3.000 | | |
| 6 | İNSÜLİN ENJEKTÖRÜ 1ML 100 IU 26G (KAHVERENGİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |