| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Heparin Sodyum 25000 IU/5ml İ.V Enjeksiyonluk Çözelti | adet | 500 | | |
| 2 | Furosemid 20MG/2ML | adet | 75 | | |
| 3 | Kaptoril 25MG 48 Tablet | adet | 96 | | |
| 4 | Hiyosin-N-Butilbromür 20MG/ML | adet | 150 | | |
| 5 | Rifomisin SV 125MG/1.5ML | adet | 50 | | |
| 6 | Deksketoprofen Trometamol 50MG/2ML | adet | 240 | | |
| 7 | Metoklopramid Hidroklorür 10MG/2ML | adet | 200 | | |
| 8 | Sodyum Dihidrojen Fosfat+Disodyum Hidrojen Fosfat (Sodyum Fosfat) 135 ML | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |