| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK (OKSİJEN GAZ) | metreküp | 101.050 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99.5 SAFLIK (OKSİJEN SIVI) | kilogram | 3.325.000 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK (GAZ) | kilogram | 18.700 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.9 SAFLIK | kilogram | 1.941 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ NİTROJEN/AZOT (N2) LİKİT %99.99 SAFLIK (SIVI AZOT) | kilogram | 3.826 | | |
| 6 | MEDİKAL KURU HAVA | metreküp | 464 | | |
| 7 | ARGON GAZI (Yüksek Saflıkta) | metreküp | 520 | | |
| 8 | HELYUM GAZI (Yüksek Saflıkta) | metreküp | 120 | | |
| 9 | AZOT GAZI (Yüksek Saflıkta) | metreküp | 1.130 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |